Bei der Kostenerstattung in der PKV zahlst du die Arztrechnung zuerst selbst und reichst sie dann bei deinem Versicherer ein. Der erstattet den Betrag nach den Regeln deines Tarifs. Du hast dafür drei Jahre Zeit, gerechnet ab dem Ende des Jahres, in dem die Rechnung ausgestellt wurde. Bei stationärer Behandlung rechnet das Krankenhaus in der Regel direkt mit dem Versicherer ab.
Das Wichtigste in Kürze
- Privat Versicherte zahlen ambulante Rechnungen zunächst selbst (Vorkasse) und erhalten das Geld vom Versicherer zurück.
- Wie viel erstattet wird, bestimmen Erstattungssatz, Selbstbehalt und die Tarifbedingungen.
- Ärzte rechnen nach der GOÄ ab. Bis zum Schwellenwert (bei persönlichen ärztlichen Leistungen das 2,3-fache) brauchen sie keine Begründung.
- Einreichen kannst du bis zum Ende des dritten Jahres nach dem Rechnungsjahr.
- Im Krankenhaus ist die Direktabrechnung zwischen Haus und Versicherer die Regel.
Was ist das Kostenerstattungsprinzip in der PKV?
Das Kostenerstattungsprinzip bedeutet: Du bist selbst Vertragspartner des Arztes und schuldest ihm das Honorar. Zwischen Arzt und Versicherer besteht keine direkte Vertragsbeziehung. Der Versicherer erstattet dir die Kosten, soweit dein Tarif sie abdeckt. Wie hoch die Erstattung ausfällt, richtet sich nach dem Tarif.
In der GKV läuft es anders. Dort rechnen Praxen über die Versichertenkarte direkt mit der Krankenkasse ab, du bekommst als Sachleistung die Behandlung. Welche Leistungen die verschiedenen Tarife überhaupt abdecken, zeigt der Überblick über die PKV-Leistungen.
Muss ich als Privatpatient in Vorkasse gehen?
Bei ambulanten Behandlungen, also beim Arzt, Zahnarzt oder Physiotherapeuten, in der Regel ja. Du erhältst eine Rechnung, bezahlst sie und reichst sie danach beim Versicherer ein. Plane deshalb einen kleinen Puffer auf dem Konto ein, besonders bei größeren Behandlungen wie Zahnersatz.
Bei stationärer Behandlung ist es üblich, dass das Krankenhaus direkt mit dem Versicherer abrechnet. Bei Häusern ohne Kassenzulassung lohnt vorher eine Rückfrage beim Versicherer, wie der Beitrag Was ist eine Privatklinik? beschreibt.
Wie läuft die Erstattung Schritt für Schritt ab?
- Bezahle die Rechnung und prüfe, ob Leistungen und Daten stimmen.
- Reiche die Rechnung beim Versicherer ein, je nach Anbieter per Post, App oder Kundenportal.
- Der Versicherer prüft, ob die Leistung im Tarif versichert ist und ob die Rechnung nach der Gebührenordnung korrekt ist.
- Du erhältst eine Erstattungsabrechnung und die Überweisung des erstattungsfähigen Betrags.
- Hebe Rechnung und Abrechnung auf, falls es Rückfragen oder Kürzungen gibt.
Was ist der Erstattungssatz, und wie wirkt der Selbstbehalt?
Der Erstattungssatz gibt an, welchen Prozentsatz der erstattungsfähigen Kosten der Versicherer übernimmt. Je nach Tarif und Bereich liegt er bei 100 Prozent oder darunter, oft mit Höchstbeträgen. Bei Hilfsmitteln sind zum Beispiel 75, 90 oder 100 Prozent üblich. Der Selbstbehalt ist der Betrag pro Jahr, den du zunächst selbst trägst, bevor der Versicherer zahlt. Je nach Tarif unterscheiden sich die Sätze für Arzt, Medikamente, Hilfsmittel, Zahn und alternative Verfahren. Zu Heilpraktikern und Naturheilverfahren gibt der Beitrag Heilpraktiker und PKV eine Orientierung.
Beispiel mit frei gewählten Annahmen: Dein Tarif hat einen Selbstbehalt von 300 € pro Jahr und einen Erstattungssatz von 80 Prozent. Der Selbstbehalt wird zuerst abgezogen. Im Jahr reichst du zwei Arztrechnungen ein.
| Posten | Betrag |
|---|---|
| Rechnung 1 (Facharzt) | 200 € |
| Rechnung 2 (Hausarzt und Labor) | 400 € |
| Summe der Rechnungen | 600 € |
| Abzüglich Selbstbehalt | 300 € |
| Erstattungsfähiger Rest | 300 € |
| Erstattung bei 80 Prozent | 240 € |
| Dein Eigenanteil (600 € minus 240 €) | 360 € |
Ob der Versicherer erst den Selbstbehalt abzieht oder zuerst die Quote anwendet, steht in den Tarifbedingungen und kann das Ergebnis ändern.
Ein weiterer Baustein ist die Beitragsrückerstattung: Viele Tarife zahlen einen Teil der Jahresbeiträge zurück, wenn du ein Jahr lang keine Rechnungen einreichst. Rechne deshalb bei kleinen Beträgen, ob sich das Einreichen lohnt. Die Rückerstattung mindert im Jahr der Auszahlung die absetzbaren Sonderausgaben.
Wie hoch darf der Arzt abrechnen?
Ärztliche Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Der Einfachsatz ergibt sich aus Punktzahl mal Punktwert. Der Arzt darf diesen mit einem Faktor steigern.
| Leistungsart | Schwellenwert | Höchstsatz |
|---|---|---|
| Persönliche ärztliche Leistungen | 2,3-fach | 3,5-fach |
| Medizinisch-technische Leistungen | 1,8-fach | 2,5-fach |
| Laborleistungen | 1,15-fach | 1,3-fach |
Bis zum Schwellenwert braucht der Arzt keine Begründung. Darüber muss er jede Leistung patienten-, krankheits- oder umstandsbezogen auf der Rechnung begründen, pauschale Begründungen genügen nicht. Über dem Höchstsatz ist vor der Behandlung eine schriftliche Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ nötig. Eine verständliche Erklärung bietet die Bundeszentrale für politische Bildung.
Eine Reform der GOÄ ist geplant, aber nicht beschlossen. Bundesärztekammer und PKV-Verband haben dem Bundesgesundheitsministerium einen gemeinsamen Entwurf übermittelt. Rechtsverbindlich wird die Reform erst durch eine Verordnung der Bundesregierung, bis dahin gilt die bestehende GOÄ.
Wie lange dauert die Erstattung?
Eine einheitliche Bearbeitungszeit gibt es nicht. Sie hängt vom Versicherer und davon ab, ob die Rechnung vollständig und nachvollziehbar ist. Rückfragen verlängern die Bearbeitung. Fehlende Angaben kannst du vermeiden, wenn du die Rechnung vor dem Einreichen prüfst. Reagiert der Versicherer über längere Zeit nicht, hilft eine Nachfrage mit Datum der Einreichung.
Bis wann kannst du Rechnungen einreichen?
Du kannst Rechnungen innerhalb von drei Jahren ab dem Ende des Jahres einreichen, in dem sie ausgestellt wurden. Die Fristen folgen der Verjährungsregel.
| Rechnung ausgestellt | Einreichen möglich bis |
|---|---|
| März 2026 | 31.12.2029 |
| Dezember 2026 | 31.12.2029 |
| Februar 2027 | 31.12.2030 |
Was tust du bei Kürzung oder Ablehnung?
Lies zuerst die Begründung in der Erstattungsabrechnung und vergleiche sie mit den Tarifbedingungen. Mögliche Gründe sind nicht versicherte Leistungen, Höchstbeträge, der Selbstbehalt oder eine Rechnung über dem Schwellenwert ohne Begründung. Im letzten Fall kannst du den Arzt um eine ergänzende Begründung bitten.
Bleibt es bei der Kürzung, bitte den Versicherer schriftlich um eine Begründung und lege gegebenenfalls Widerspruch ein. Auch die Verbraucherzentrale kann bei Streitfällen helfen.
Häufige Fragen
Was ist der Unterschied zwischen Kostenerstattung und Sachleistung?
Bei der Sachleistung der GKV erhältst du die Behandlung, und die Praxis rechnet mit der Kasse ab. Bei der Kostenerstattung zahlst du selbst und bekommst das Geld zurück. Gesetzlich Versicherte können Kostenerstattung wählen, müssen die Kasse vorher informieren und sind mindestens ein Kalendervierteljahr daran gebunden. Erstattet wird höchstens die Höhe der Sachleistung, abzüglich eines Verwaltungskostenabschlags von höchstens 5 Prozent.
Was passiert, wenn der Arzt über dem Höchstsatz abrechnet?
Das ist nur mit einer schriftlichen Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ vor der Behandlung zulässig, bei Notfällen und akuter Schmerzbehandlung ist sie ausgeschlossen. Ob dein Versicherer den höheren Betrag erstattet, regelt der Tarif. Lass dir die Vereinbarung erklären, bevor du unterschreibst.
Kann ich Rechnungen sammeln und gesammelt einreichen?
Das ist innerhalb der Dreijahresfrist möglich. Beachte aber den Selbstbehalt und die Beitragsrückerstattung: Wer ein Jahr lang nichts einreicht, kann Anspruch auf eine Rückerstattung haben, während eingereichte Rechnungen diese schmälern können. Die genauen Regeln stehen im Tarif.
So gehst du jetzt vor
- Notiere Selbstbehalt, Erstattungssätze und Höchstbeträge aus deinen Tarifbedingungen.
- Lege einen Puffer für Vorkasse an, der zu deinen üblichen Arztrechnungen passt.
- Prüfe jede Rechnung vor dem Einreichen auf Leistungen, Daten und Begründungen oberhalb des Schwellenwerts.
- Trage dir in den Kalender ein, bis wann du Rechnungen aus dem Vorjahr einreichen kannst.
- Wenn du deine Situation durchsprechen willst, findest du auf der Startseite von Academycon den Weg zur Beratung.
Erfahrungen zu uns findest du bei ProvenExpert, Trustlocal und Trustindex. Erwähnt wurde Academycon unter anderem in einer Pressemitteilung im Portal der Süddeutschen Zeitung. Eine Übersicht aller Erwähnungen steht auf der Presseseite.
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Stand: Oktober 2026. Dieser Beitrag informiert allgemein und ersetzt keine individuelle Beratung.
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