Leistungsabrechnung in der PKV: So liest du Rechnung und Erstattung

So liest du eine Arztrechnung nach GOÄ und die Erstattungsabrechnung deiner PKV: Faktoren, Eigenanteil, Fristen und typische Gründe für Kürzungen.

Die Leistungsabrechnung in der PKV besteht aus zwei Dokumenten. Das eine ist die Rechnung deiner Ärztin oder deines Arztes nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), das andere die Abrechnung deines Versicherers, die zeigt, was davon erstattet wird. Du zahlst die Arztrechnung zuerst selbst und reichst sie danach ein. Den Betrag bestimmen die Punktzahl der Leistung, ein Punktwert von 5,82873 Cent und ein Steigerungsfaktor. Bei persönlichen ärztlichen Leistungen liegt der Schwellenwert bei 2,3 und der Höchstsatz bei 3,5.

Das Wichtigste in Kürze

Privat Versicherte erhalten die Arztrechnung selbst und reichen sie beim Versicherer ein (Kostenerstattungsprinzip). Zwischen Arzt und Versicherer besteht keine direkte Vertragsbeziehung.
Der Einfachsatz ist die Punktzahl mal 5,82873 Cent. Der Steigerungsfaktor vervielfacht ihn.
Schwellenwert und Höchstsatz: 2,3 und 3,5 für persönliche ärztliche Leistungen, 1,8 und 2,5 für medizinisch-technische Leistungen, 1,15 und 1,3 für Laborleistungen.
Über dem Schwellenwert muss der Arzt jede Leistung auf der Rechnung individuell begründen. Über dem Höchstsatz ist eine schriftliche Honorarvereinbarung vor der Behandlung nötig.
Wie viel du zurückbekommst, hängt von deinem Tarif ab: Erstattungssatz, Selbstbehalt und der im Tarif erstattete Höchstfaktor.
Rechnungen lassen sich innerhalb von drei Jahren ab Ende des Rechnungsjahres einreichen.

Was bedeutet privatärztliche Abrechnung?

Privatärztliche Abrechnung heißt: Die Praxis berechnet ihre Leistungen nach der GOÄ und stellt die Rechnung an dich als Patientin oder Patienten. Die Kasse und die Kassenärztliche Vereinigung sind an diesem Vorgang nicht beteiligt. Zahnärztinnen und Zahnärzte rechnen nach einer eigenen Gebührenordnung ab, der GOZ. Das Prinzip ist vergleichbar, Details zu Zahnleistungen in der PKV findest du in einem eigenen Beitrag.

Privat abgerechnet wird nicht nur bei Privatversicherten. Auch gesetzlich Versicherte bekommen eine private Rechnung, wenn sie Leistungen außerhalb des Kassenkatalogs wünschen und selbst bezahlen. Der Unterschied liegt danach: Privat Versicherte reichen die Rechnung bei ihrem Versicherer ein, Kassenpatienten tragen solche Kosten in der Regel selbst.

Wie läuft die Abrechnung in der Arztpraxis für Privatpatienten und Kassenpatienten ab?

In der GKV rechnet die Praxis mit der Kasse ab, du bekommst keine Rechnung zu sehen. In der PKV läuft es andersherum: Du bekommst die Rechnung, bezahlst sie und holst dir das Geld vom Versicherer zurück.

Merkmal	GKV (Sachleistung)	PKV (Kostenerstattung)
Wer bekommt die Rechnung?	Die Kasse bzw. die Kassenärztliche Vereinigung, nicht du	Du als Patientin oder Patient
Wer zahlt zuerst?	Die Kasse, du zeigst nur die Versichertenkarte	Du, danach erstattet der Versicherer
Grundlage der Preise	Vergütung der Kassenärzte	GOÄ (Ärzte), GOZ (Zahnärzte)
Was wird bezahlt?	Leistungskatalog der Kasse	Das, was dein Tarif vorsieht
Krankenhaus	Abrechnung zwischen Klinik und Kasse	Direktabrechnung zwischen Klinik und Versicherer ist die Regel

Der Vorteil dieses Systems: Du siehst jede abgerechnete Leistung mit Faktor und Betrag und kannst selbst nachprüfen, ob die Rechnung zu deinem Besuch passt. Dafür gehst du in Vorleistung und musst das Geld bis zur Erstattung vorstrecken.

Auch gesetzlich Versicherte können nach § 13 Abs. 2 SGB V die Kostenerstattung wählen. Sie müssen die Kasse vorher informieren und sind mindestens ein Kalendervierteljahr daran gebunden. Erstattet wird höchstens der Betrag der Sachleistung, abzüglich eines Verwaltungskostenabschlags von höchstens 5 Prozent.

Wie ist eine Arztrechnung nach GOÄ aufgebaut?

Jede Leistung hat in der GOÄ eine Punktzahl. Multipliziert mit dem Punktwert von 5,82873 Cent ergibt sich der Einfachsatz. Dieser Wert wird mit einem Steigerungsfaktor multipliziert, und das Ergebnis steht als Betrag auf der Rechnung. Innerhalb des Gebührenrahmens bestimmt die Ärztin die Höhe nach billigem Ermessen, etwa nach Schwierigkeit und Zeitaufwand. Die Grundlagen der privatärztlichen Vergütung erklärt auch die Bundeszentrale für politische Bildung.

Auf der Rechnung findest du je Zeile in der Regel Datum, Gebührenziffer, eine Kurzbeschreibung der Leistung, den Faktor und den Betrag. Die Summe unten ist der Betrag, den du bezahlst und einreichst.

Was bedeuten Schwellenwert und Höchstsatz auf der Rechnung?

Der Schwellenwert ist der Faktor, bis zu dem eine Ärztin ohne besondere Begründung abrechnen darf. Der Höchstsatz ist die Obergrenze des Gebührenrahmens. Beide hängen von der Art der Leistung ab.

Leistungsart	Schwellenwert	Höchstsatz
Persönliche ärztliche Leistungen	2,3-fach	3,5-fach
Medizinisch-technische Leistungen	1,8-fach	2,5-fach
Laborleistungen	1,15-fach	1,3-fach

Liegt der Faktor über dem Schwellenwert, muss der Arzt die Leistung patienten-, krankheits- oder umstandsbezogen schriftlich auf der Rechnung begründen. Pauschale Formeln genügen nicht. Möchte er über den Höchstsatz hinaus abrechnen, braucht er vorab eine schriftliche Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ. Bei Notfällen und akuter Schmerzbehandlung ist eine solche Vereinbarung ausgeschlossen.

Wie rechnest du eine GOÄ-Position nach?

Beispiel mit fiktiver Leistung: Eine Leistung hat 100 Punkte. Das sind keine echten Werte einer Gebührenziffer, sie dienen nur der Rechnung.

Faktor	Rechnung	Betrag
1,0 (Einfachsatz)	100 × 5,82873 Cent	5,83 €
2,3 (Schwellenwert)	5,82873 € × 2,3	13,41 €
3,5 (Höchstsatz)	5,82873 € × 3,5	20,40 €

Rechnet die Praxis diese Leistung mit dem Faktor 3,5 ab und erstattet dein Tarif nur bis zum 2,3-fachen Satz, bleiben 6,99 € als Eigenanteil bei dir. Bei einer einzelnen Position wirkt das klein. Bei mehreren Positionen pro Besuch und mehreren Besuchen im Jahr summiert es sich.

Was steht in der Erstattungsabrechnung deines Versicherers?

Die Erstattungsabrechnung, oft Leistungsabrechnung genannt, kommt vom Versicherer und fasst zusammen, was er für die eingereichten Rechnungen zahlt. Der Aufbau unterscheidet sich je nach Gesellschaft. Typisch sind diese Angaben.

den eingereichten Rechnungsbetrag je Rechnung
den erstattungsfähigen Betrag nach den Bedingungen deines Tarifs
den Erstattungssatz in Prozent
einen eventuellen Abzug für den Selbstbehalt
den Auszahlungsbetrag und die Kürzungen mit kurzer Begründung

Prüfe zuerst, ob die Summe der Rechnungen mit dem übereinstimmt, was du eingereicht hast. Danach gleichst du jede Kürzung mit dem Grund ab, den der Versicherer nennt. Fehlt eine Begründung, kannst du sie anfordern.

Warum erstattet die PKV nicht immer die ganze Rechnung?

Die Erstattung richtet sich nach dem Tarif. Dort steht, welche Leistungen versichert sind und in welcher Höhe. Typische Gründe für Kürzungen sind ein Faktor oberhalb dessen, was der Tarif erstattet, ein Erstattungssatz unter 100 Prozent, ein offener Selbstbehalt oder eine Leistung, die der Tarif nicht vorsieht. Eine Übersicht dazu, was die PKV leistet, findest du in einem eigenen Beitrag für Studenten.

Das gilt auch für einzelne Leistungsarten. Ob und in welcher Höhe etwa Kosten für Reiseimpfungen, Vorsorge im Studium oder Kosten für den Rettungswagen übernommen werden, regeln die Bedingungen deines Tarifs.

Wie wirkt sich ein Selbstbehalt auf die Abrechnung aus?

Ein Selbstbehalt ist der Betrag, den du pro Jahr aus eigener Tasche trägst, bevor der Versicherer zahlt. Die Höhe legt der Tarif fest.

Beispiel mit angenommenen Werten: Lea, 24, hat einen Tarif mit 500 € Selbstbehalt pro Jahr und 100 Prozent Erstattung darüber. Ihre erste Rechnung im Jahr beträgt 320 €. Der Versicherer zahlt nichts, die Rechnung wird auf den Selbstbehalt angerechnet. Die zweite Rechnung beträgt 400 €. Vom Selbstbehalt sind noch 180 € offen (500 € minus 320 €), diese zieht der Versicherer ab und erstattet 220 €.

Ein Selbstbehalt senkt den Beitrag, verlangt aber, dass du größere Rechnungen vorfinanzierst und Rücklagen für das Jahr hast. Die Erstattungsabrechnung zeigt dir, wie viel vom Selbstbehalt bereits verbraucht ist.

Lohnt es sich, Rechnungen nicht einzureichen?

Das hängt vom Tarif ab. Manche Versicherer zahlen eine Beitragsrückerstattung, wenn ein Jahr lang keine Rechnungen eingereicht wurden und sie Überschüsse erzielt haben. Eine solche erfolgsabhängige Rückerstattung kann nach einer Beratungsquelle bis zu rund 50 Prozent eines Jahresbeitrags betragen, das ist ein Richtwert und keine Zusage. Rechne vor dem Verzicht gegen: Wie hoch ist die Rechnung, wie hoch die mögliche Rückerstattung?

Wie reichst du Rechnungen ein und wie lange hast du Zeit?

Du kannst Rechnungen innerhalb von drei Jahren ab dem Ende des Jahres einreichen, in dem sie ausgestellt wurden. Beispiel: Eine Rechnung vom März 2026 lässt sich bis zum 31.12.2029 einreichen. Reiche trotzdem zeitnah ein, damit du den Überblick über Selbstbehalt und offene Beträge behältst.

Wie das Einreichen im Einzelnen abläuft, etwa per App, Portal oder Post, legt dein Versicherer fest. Bei einer stationären Behandlung rechnet das Krankenhaus in der Regel direkt mit dem Versicherer ab.

Was tust du, wenn Rechnung oder Erstattung nicht stimmen?

Gehe in dieser Reihenfolge vor:

Prüfe, ob die abgerechneten Leistungen zu deinem Besuch passen.
Schau auf die Faktoren. Liegt einer über dem Schwellenwert, muss eine individuelle Begründung auf der Rechnung stehen.
Bitte die Praxis um Korrektur oder Begründung, wenn etwas fehlt oder unklar ist.
Frage den Versicherer schriftlich, wie eine Kürzung zustande kommt, und lies parallel die Bedingungen deines Tarifs.

Hast du vor der Behandlung eine Honorarvereinbarung unterschrieben, gilt der dort vereinbarte Faktor. Ohne Vereinbarung darf der Höchstsatz nicht überschritten werden.

Was ändert sich mit der GOÄ-Reform?

Die GOÄ stammt in ihrer Grundlage aus dem Jahr 1982. Die Bundesärztekammer und der PKV-Verband haben dem Bundesgesundheitsministerium eine aktualisierte Fassung ihres gemeinsamen Entwurfs übermittelt (Pressemitteilung der Bundesärztekammer vom 31.07.2026). Vorgesehen sind feste Eurobeträge anstelle von Steigerungsfaktoren.

Wichtig: Das ist ein Plan. Rechtsverbindlich wird die Reform erst durch eine Verordnung der Bundesregierung, bis dahin gilt die bestehende GOÄ. Ein Datum steht nicht fest. Die Verbände nennen den 1. Januar 2028 als erreichbar, eine Zusage ist das nicht.

Häufige Fragen

Was ist der Unterschied zwischen Arztrechnung und Leistungsabrechnung?

Die Arztrechnung stellt die Praxis nach der GOÄ aus. Sie zeigt, was du für die Behandlung bezahlst. Die Leistungsabrechnung, auch Erstattungsabrechnung genannt, kommt vom Versicherer. Sie zeigt, welchen Teil der eingereichten Rechnung er nach deinem Tarif erstattet und warum er gegebenenfalls kürzt.

Muss ich als Privatversicherte die Arztrechnung selbst bezahlen?

In der Regel ja. Privat Versicherte zahlen die Rechnung zunächst selbst und reichen sie beim Versicherer ein. Direkt zwischen Arzt und Versicherer besteht keine Vertragsbeziehung. Bei stationärer Behandlung ist dagegen die Direktabrechnung zwischen Krankenhaus und Versicherer die Regel.

Darf der Arzt mehr als das 2,3-fache berechnen?

Bei persönlichen ärztlichen Leistungen ja, bis zum 3,5-fachen Satz. Dann muss er die Leistung auf der Rechnung patienten-, krankheits- oder umstandsbezogen begründen. Für eine Abrechnung über dem Höchstsatz ist vorab eine schriftliche Honorarvereinbarung nötig, bei Notfällen und akuter Schmerzbehandlung ist sie ausgeschlossen.

Wie lange kann ich Rechnungen beim Versicherer einreichen?

Du hast drei Jahre ab dem Ende des Jahres Zeit, in dem die Rechnung ausgestellt wurde. Eine Rechnung vom März 2026 reichst du demnach bis zum 31.12.2029 ein. Wie du einreichst, regelt dein Versicherer.

So gehst du jetzt vor

Lege jede Arztrechnung neben die Tabelle mit den Schwellenwerten und prüfe die Faktoren.
Reiche die Rechnung zeitnah bei deinem Versicherer ein.
Vergleiche die Erstattungsabrechnung mit der Rechnung und frage bei Kürzungen nach.
Lies in den Tarifbedingungen nach, welchen Höchstfaktor, welchen Erstattungssatz und welchen Selbstbehalt dein Tarif vorsieht.

Wenn du noch überlegst, ob die PKV zu dir passt, findest du den Ablauf unter so wechselst du in die PKV. Beachte dabei: Die Befreiung von der Versicherungspflicht gilt in der Regel für das gesamte Studium und lässt sich nicht widerrufen. Eine Rückkehr in die GKV ist normalerweise erst nach Studienende möglich, und die Beiträge können im Lauf der Zeit steigen. Wenn du deine Situation durchsprechen willst, findest du auf der Startseite von Academycon den Weg zur Beratung.

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Stand: Oktober 2026. Dieser Beitrag informiert allgemein und ersetzt keine individuelle Beratung.