Was zahlt die gesetzliche Krankenkasse nicht? Die wichtigsten Lücken

Was die gesetzliche Krankenkasse nicht zahlt, zeigt sich im Studium vor allem bei Zahnersatz, Brille, Hilfsmitteln und Zuzahlungen. Beim Zahnersatz übernimmt sie 2026 einen Festzuschuss von 60 % der Regelversorgung, eine Brille bezahlt sie Erwachsenen nur bei schwerer Sehbeeinträchtigung, und bei Medikamenten, Heilmitteln und Hilfsmitteln fällt in der Regel eine Zuzahlung an. Wie die GKV sonst im Studienalltag funktioniert, steht im Beitrag über die GKV im Studium.

Das Wichtigste in Kürze

• Zahnersatz: Die Kasse zahlt einen Festzuschuss von 60 % der Regelversorgung, mit Bonusheft 70 % nach fünf und 75 % nach zehn Jahren. Ab 2027 sinkt er laut beschlossenem Gesetz auf 50 %.
• Brille: Erwachsene haben nur bei schwerer Sehbeeinträchtigung Anspruch, etwa ab mehr als 6,0 Dioptrien Kurz- oder Weitsichtigkeit. Das Gestell zahlt die Kasse nie.
• Zuzahlungen: In der Regel 10 %, mindestens 5 €, höchstens 10 €. Ab 1. Januar 2027 steigen sie auf mindestens 7,50 € und höchstens 15 €.
• Impfungen: Pflichtleistung sind die Impfungen, die die Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vorsieht und die die STIKO empfiehlt.
• Termine: Die Terminservicestelle 116117 vermittelt Facharzttermine, die Wartezeit darf vier Wochen nicht überschreiten.

Was zahlt die gesetzliche Krankenkasse beim Zahnersatz nicht?

Für Zahnersatz zahlt die Kasse keinen festen Prozentsatz der tatsächlichen Rechnung, sondern einen Festzuschuss, der sich an der Regelversorgung orientiert. 2026 beträgt er 60 % der Regelversorgung. Mit lückenlos geführtem Bonusheft steigt er auf 70 % nach fünf Jahren regelmäßiger Kontrolle und auf 75 % nach zehn Jahren. Alles, was über die Regelversorgung hinausgeht, zahlst du selbst.

Beispiel: Die Regelversorgung kostet angenommen 600 €. Der Festzuschuss beträgt dann 360 €, mit Bonusheft nach fünf Jahren 420 € und nach zehn Jahren 450 €. Ab 2027 wären es bei 50 % nur noch 300 €. Wählst du eine hochwertigere Versorgung, trägst du die Mehrkosten allein.

Ab 1. Januar 2027 sinkt der Festzuschuss von 60 auf 50 % der Regelversorgung. Ob dein Behandlungsplan noch nach den bisherigen Regeln läuft, hängt vom Genehmigungsdatum ab: Pläne, die bis zum 31. Dezember 2026 genehmigt sind, behalten sie. Frag dazu rechtzeitig bei deiner Kasse nach, sie nennt dir auch die Bonusstufen ab 2027.

Eine Härtefallregelung kann den Eigenanteil bei der Regelversorgung auf null senken: Dann zahlt die Kasse 100 % der Regelversorgung. Sie greift bei Bezug von Sozialleistungen, auch bei BAföG, oder wenn dein Einkommen unter einer Grenze liegt. 2026 sind das für Alleinstehende 1.582 € brutto im Monat, plus 593,25 € für den ersten und 395,50 € für jeden weiteren Angehörigen. Die Festzuschüsse im Einzelnen führt die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung auf. Was ein privater Tarif beim Zahn leistet, zeigt der Beitrag Zahnleistungen in der PKV.

Zahlt die gesetzliche Krankenkasse eine Brille?

Erwachsene haben ab 18 Jahren nur bei schwerer Sehbeeinträchtigung Anspruch auf eine Sehhilfe. Das gilt bei mehr als 6,0 Dioptrien Kurz- oder Weitsichtigkeit oder mehr als 4,0 Dioptrien Hornhautverkrümmung, im Regelfall also ab 6,25 beziehungsweise 4,25. Das Gestell zahlt die Kasse nie.

Zum 1. März 2025 wurden die Festbeträge für Brillen und Kontaktlinsen aufgehoben. Die Kasse beteiligt sich seither an den vertraglich vereinbarten Beträgen, die Zuzahlung beträgt 10 %, mindestens 5 €, höchstens 10 €. Wer weniger stark fehlsichtig ist, zahlt die Brille komplett selbst. Wie viel eine private Versicherung für Sehhilfen erstattet, hängt vom Tarif ab, mehr dazu im Beitrag Sehhilfen in der PKV.

Welche Impfungen zahlt die Krankenkasse nicht?

Die STIKO gibt Impfempfehlungen heraus. Verbindlich für den Leistungsanspruch ist die Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Empfohlene Impfungen sind Pflichtleistung der GKV (§§ 20d, 20i SGB V). Impfungen, die dort nicht aufgeführt sind, zahlt die Kasse nicht als Pflichtleistung.

Welche Impfungen im Einzelnen dazugehören, regelt die Richtlinie. Frag vor dem Termin bei deiner Kasse nach und lass dir die Kostenübernahme bestätigen. Zur Orientierung bei privaten Tarifen dient der Beitrag Impfungen in der PKV.

Wie hoch ist der Eigenanteil bei Hilfsmitteln?

Auf Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel besteht Anspruch, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um den Behandlungserfolg zu sichern, einer Behinderung vorzubeugen oder sie auszugleichen. Du zahlst ab 18 Jahren eine Zuzahlung von 10 %, mindestens 5 €, höchstens 10 € je Hilfsmittel. Mehrkosten über das Notwendige hinaus trägst du selbst.

Das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands ist keine abschließende Positivliste. Auch ein Hilfsmittel außerhalb des Verzeichnisses kann erstattet werden, wenn es im Einzelfall erforderlich ist. Private Tarife unterscheiden zwischen offenem und geschlossenem Hilfsmittelkatalog, mehr dazu im Beitrag Hilfsmittel in der PKV.

Welche Zuzahlungen fallen an und wo ist Schluss?

Leistung	Zuzahlung 2026
Arznei- und Verbandmittel	10 % des Abgabepreises, mindestens 5 €, höchstens 10 €, nie mehr als die Kosten
Heilmittel (zum Beispiel Physiotherapie)	10 % plus 10 € je Verordnung
Krankenhaus	10 € je Kalendertag, für höchstens 28 Tage
Hilfsmittel	10 %, mindestens 5 €, höchstens 10 € je Hilfsmittel
Krankenfahrten	10 %, mindestens 5 €, höchstens 10 € je Fahrt

Fahrtkosten zahlt die Kasse nur bei medizinischer Notwendigkeit auf Verordnung, zu ambulanter Behandlung meist nur mit vorheriger Genehmigung.

Zuzahlungen sind gedeckelt. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei chronisch Kranken bei 1 %. Beispiel: Bei angenommenen 12.000 € Einnahmen im Jahr liegt die Grenze bei 240 €. Die Befreiung beantragst du erst, wenn du die Grenze erreicht hast, sie gilt für ein Kalenderjahr. Eigenanteile beim Zahnersatz zählen nicht mit. Welche Einnahmen bei dir berücksichtigt werden, klärt die Kasse. Die Verbraucherzentrale erklärt die Regeln zur Befreiung im Detail.

Ab 1. Januar 2027 steigen die Zuzahlungen laut beschlossenem Gesetz um etwa 50 %, auf mindestens 7,50 € und höchstens 15 €. Im Krankenhaus werden es 15 € pro Tag.

Was hilft bei langen Wartezeiten auf einen Termin?

Die Terminservicestelle erreichst du über die 116117 rund um die Uhr per Telefon, online oder App. Sie muss dir innerhalb einer Woche einen Facharzttermin anbieten, die Wartezeit darf vier Wochen nicht überschreiten. Für die Akutbehandlung in der Psychotherapie gilt eine Höchstwartezeit von zwei Wochen. Du brauchst in der Regel eine Überweisung, ausgenommen bei Augenärzten, Frauenärzten, Hausärzten und Kinderärzten. Einen Anspruch auf einen bestimmten Arzt gibt es nicht. Die Grundlagen fasst das Bundesgesundheitsministerium zusammen.

Bei Psychotherapie ist die psychotherapeutische Sprechstunde der Einstieg. Für probatorische Sitzungen und eine zeitnahe Therapie brauchst du einen Vermittlungscode. Die Akutbehandlung umfasst bis zu 24 Einheiten à 25 Minuten und braucht keine Genehmigung. Dazu auch der Beitrag Psychotherapie in der PKV.

Was ist in der studentischen Versicherung nicht enthalten?

Studierende in der KVdS haben keinen Anspruch auf Krankengeld und Mutterschaftsgeld. Mutterschaftsleistungen kann beantragen, wer neben dem Studium arbeitet. Wie die studentische Krankenversicherungspflicht grundsätzlich funktioniert, erklärt ein eigener Beitrag.

Auch im Ausland hat die GKV Grenzen. Die Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC) deckt medizinisch notwendige Leistungen nach den Regeln des Aufenthaltslandes, örtliche Zuzahlungen fallen an. Den medizinisch notwendigen Rücktransport nach Deutschland zahlt die GKV nicht. Dafür ist eine private Auslandskrankenversicherung üblich.

Wie schließt du die Lücken?

• Härtefall prüfen: Bei BAföG-Bezug kann beim Zahnersatz die Härtefallregelung greifen.
• Bonusheft führen: Regelmäßige Kontrollen erhöhen den Festzuschuss auf 70 beziehungsweise 75 %.
• Belastungsgrenze nutzen: Quittungen sammeln und die Befreiung von Zuzahlungen beantragen, sobald die Grenze erreicht ist.
• Zusatzversicherung prüfen: Private Zusatzversicherungen können einzelne Bereiche wie Zahn oder Sehhilfen abdecken. Leistungsumfang und Ausschlüsse unterscheiden sich je Tarif, und der Versicherer stellt Gesundheitsfragen.
• Vollversicherung vergleichen: Wer sich von der Versicherungspflicht befreien lässt, wechselt in die PKV. Der Schritt ist unwiderruflich, Kosten und Risiken stehen in alles zur PKV für Studierende.

Wer über die Eltern familienversichert ist, zahlt keinen eigenen Beitrag und erhält die Leistungen der GKV, die Grenzen gelten ebenso. Wann die Familienversicherung endet, erklärt der Beitrag Familienversicherung im Studium. Wer schon privat versichert ist, findet im Beitrag Wechsel von der PKV zur GKV die engen Voraussetzungen.

Häufige Fragen

Zahlt die private Krankenkasse eine Brille?

Das hängt vom Tarif ab. Das GKV-Hilfsmittelverzeichnis bindet private Versicherer nicht, die Tarifbedingungen legen fest, ob und bis zu welchem Betrag Sehhilfen erstattet werden, oft mit Höchstbeträgen. Frag bei jedem Angebot nach Erstattungssatz und Höchstbetrag und ob Kontaktlinsen eingeschlossen sind.

Wie hoch ist der Eigenanteil beim Zahnersatz?

Der Festzuschuss beträgt 2026 60 % der Regelversorgung, mit Bonusheft 70 oder 75 %. Den Rest sowie alle Mehrkosten einer höherwertigen Versorgung zahlst du selbst. Bei Härtefällen, auch bei BAföG-Bezug, übernimmt die Kasse 100 % der Regelversorgung. Ab 2027 sinkt der Festzuschuss laut beschlossenem Gesetz auf 50 %.

Wie lange darf ich auf einen Facharzttermin warten?

Die Terminservicestelle unter 116117 muss dir innerhalb einer Woche einen Facharzttermin anbieten, die Wartezeit darf höchstens vier Wochen betragen. Einen Anspruch auf einen bestimmten Arzt gibt es nicht. Meist brauchst du eine Überweisung, ausgenommen bei Augenärzten, Frauenärzten, Hausärzten und Kinderärzten.

Zahlt die Krankenkasse bei Auslandsreisen den Rücktransport?

Nein. Die gesetzlichen Kassen zahlen keinen medizinischen Rücktransport. Die EHIC deckt medizinisch notwendige Leistungen nach den Regeln des jeweiligen Landes, mit den dort üblichen Zuzahlungen. Kassen und Verbraucherzentrale empfehlen daher eine private Auslandskrankenversicherung, die zu Dauer und Umfang der Reise passt.

So gehst du jetzt vor

1. Prüfe bei jeder größeren Behandlung vorab bei deiner Kasse, was sie übernimmt, und lass dir die Zusage schriftlich geben.
2. Frag beim Zahnarzt nach Regelversorgung und Heil- und Kostenplan und führe das Bonusheft lückenlos.
3. Sammle Zuzahlungsquittungen und rechne nach, wann deine Belastungsgrenze erreicht ist.
4. Speichere die 116117 für Terminprobleme und lege eine Auslandskrankenversicherung vor jeder längeren Reise ab.

Wenn du deine Situation durchsprechen willst, findest du auf der Startseite von Academycon den Weg zur Beratung.

Erfahrungsberichte zur Beratung von Academycon stehen bei ProvenExpert und Trustlocal. Erwähnt wurde Academycon unter anderem in einer Pressemitteilung bei CNN Money Schweiz. Eine Übersicht aller Erwähnungen steht auf der Presseseite.

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Stand: Oktober 2026. Dieser Beitrag informiert allgemein und ersetzt keine individuelle Beratung.